關于臨湘市2023年城鄉居民醫療保險政策解讀

一、繳費期與待遇享受時間

 

繳費期	繳費時間	待遇享受期
正常 繳費期	2022年9月1日—2022年12月31日	2023年1月1日—2023年12月31日

二、參保對象與繳費標準

人員類別	繳費標準
一般居民和符合生育政策出生且90天內 已辦理戶籍的新生兒，在校學生	個人繳費350元
鄉村振興局認定的監測對象和返貧致貧人員 三、四級殘疾人員 城鄉低保對象	個人繳費175元； 政府資助175元
一、二級殘疾，特困人員， 孤兒、事實無人撫養兒童	個人不繳費； 政府全額資助
新生兒出生90天內、兒童福利機構接收的兒童、因勞動關系終止導致職工醫保斷保，斷保90天內、鄉村振興部門監測范圍的脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶	經排查未參保的，均按居民醫保個人繳費標準繳費，自參保繳費之日起享受醫保待遇
因客觀原因（指當年度遷入戶、復轉軍人、刑滿釋放人員、未及時就業的大、中專畢業生、新生兒和職工醫保斷保人員未在斷保后90天內參保繳費）未能在統籌地規定時間辦理參保繳費手續	按當年度居民醫�；I資標準（含個人繳費部分和財政補助部分）一次性足額繳納，從繳費下個月起享受醫保待遇

三、補償政策：

（一）住院起付線、報銷比例和封頂線：

定點醫療 機   構	起付線	報銷比例	年封頂線
			基本醫療保險	大病保險
鎮（社區） 衛生服務中心	200元	90%	15萬元	40萬元
本市級醫療機構	500元	70%
地市級醫院	1000元	60%
省級醫療機構	2300元 (按湖南省級文件規定執行)	60%
省外醫療機構	2300元	50%

備注：1、城鄉居民醫保住院基本醫療最高限額為15萬元，大病二次補償最高支付限額為40萬元（一個年度內城鄉居民基本醫療保障和大病補償累計最高支付金額為55萬/人；2、城鄉居民醫保統籌支付必須根據國家三個目錄進行補償。

（二）大病保險起付線、報銷比例、特藥和封頂線：

序號	大病保險補償段		報銷比例		起付線
			普通居民	特困人員、低保對象、致貧返貧人員	普通居民	特困人員、低保對象、致貧返貧人員
1	3萬元（含）以內部分		60%	65%	15000元	7500元
2	3-8萬元（含）以內部分		65%	70%
3	8-15萬元（含）以內部分		75%	80%
4	15萬元以上部分		85%	90%
計算公式		合規費用=總費用—基本醫療已報銷金額—全自付費用
		可報費用=合規費用—起付線費用

“雙通道”管理藥品的醫療保險待遇：

一、“雙通道”管理藥品的待遇標準

患者通過住院或門診治療在定點醫療機構和定點零售藥店發生符合政策規定的“雙通道”管理藥品費用，均按統一的標準納入醫保報銷，不設起付線，住院結算時不納入分段政策支付。在年度基本醫療保險和大病保險(職工醫保為大病醫療互助)支付限額內，職工醫保按70%的比例報銷，居民醫保按60%的比例報銷，“雙通道”管理藥品的個人自付費用不再納入大病醫療互助或大病保險支付范圍。

二、“雙通道”管理藥品的享受期限

申辦資料齊全，專家評審通過后，自申請之日起享受一個年度“雙通道”管理藥品購藥報銷待遇，有效期滿需重新向醫保經辦機構提交資料申請辦理。累計使用期限有規定的，累計使用期滿后不得申請續辦。

三、“雙通道”管理藥品的申請流程

1.申請人或委托人到患者病情確診醫院相關科室領取“湖南省醫療保險'雙通道’管理藥品使用申請表”。

2.申請表由申請人或委托人填寫好患者本人相關信息后，再由相關病種的“雙通道”責任醫師簽字(注意一定要由“雙通道”責任醫師填寫清楚“申請時間”)，加蓋醫院公章。

3.申請人或委托人持申請表(一式兩份)、小一寸照片二張、身份證復印件、醫保電子憑證或社會保障卡復印件、證明疾病及病情程度必需的相關醫療文書后，可通過以下方式申請辦理。

（三）異地就醫結算：

1、異地住院經醫保經辦機構批準的，醫�；�金按政策支付。

（1）參保居民未按照分級診療制度有關規定辦理轉診手續的（危急重癥患者搶救除外），其異地住院醫療費用城鄉居民醫�；�金支付比例相應降低15%。

（2）參保人經審批轉往異地聯網結算定點醫院住院治療的，應當向參保地醫保經辦機構申請異地住院，經審批后憑社會保障卡和個人身份證入院，出院時憑社會保障卡實行聯網實時結算。

（3）經參保地醫保經辦機構批準轉往非異地聯網結算定點醫院的，其住院醫療費用由個人先行墊付，憑醫療費用有效發票、出院診斷書、明細清單、到參保地醫保經辦機構按基本醫療保險政策報銷。

2、參保人員在異地急診住院，須在入院后兩個工作日內向參保地醫保經辦機構報備，住院發生的醫療費用，按基本醫療保險有關規定報銷，其醫療費用個人自付比例與轉外診治人員相同。單位成建制短期（不足一年）遷往統籌區外施工的作業人員，按本條規定執行。

（四）意外傷害保險：

一、被保險人因遭受下列意外傷害的醫保政策范圍內合規住院醫療費，由保險公司負責按政策支付。

1、暴風、暴雨、崖崩、雷擊、洪水、龍卷風、臺風(熱帶風暴)海嘯、泥石流、突發性滑坡、冰雹等自然性災害所致的意外傷害；

2、在上述自然災害中，因搶險救災行為導致的意外傷害；

3、經查勘確認，責任不明的意外導致身體受到的傷害；

4、被保險人的見義勇為行為(當地政府認可或授予證書)；

5、無第三方責任的意外傷害、無商業保險理賠的交通事故的醫保政策范圍內合規住院醫療費用；

6、經相關部門認定有第三方責任人的意外傷害，按保障比例剔除應由第三方承擔的金額后的醫保政策范圍內的合規住院醫療費用；

二、對被保險人因下列原因造成的醫療費用，保險公司不予支付：

1、交通事故類：由商業保險公司負責賠付的醫療費和應由第三方責任人負擔的醫療費；

2、工傷類：在單位或私營企業從業期間的工傷和視同工傷；

3、醫療事故類：經專業機構鑒定屬醫療事故所致意外傷害的；

4、有第三方責任人的意外傷害，應由第三方承擔的醫療費用。

5、其他：

①糾紛、肇事、打架、斗毆、自殘、自殺、吸毒等故意行為，或由此引起后遺癥造成的醫療費用；

②被保險人犯罪或者違反法律、治安管理的；

③妊娠、流產、分娩；

④從事違法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑、在逃期間；

⑤醉酒、酗酒等造成的意外傷害。

⑥家庭暴力所致的意外傷害；

⑦疾病誘發的意外傷害和意外傷害夾帶其他疾病以治病為主的(判定標準以第一診斷或疾病住院醫療費用占比超過50%的)；

⑧凡在申請意外傷害補償時，被保險人或其委托代辦人故意隱瞞意外傷害事實真相，不如實申報的一律不予補償。

三、特殊情況處理辦法：

1、參加了除城鄉居民醫保以外的其他商業保險的，在商業保險中還有部分沒有賠付的，對其醫療總費用報銷(剔除商業保險按天給付的住院補助后)剩余不足部分按城鄉居民意外傷害醫療保險政策予以補償，但其賠付的總和不超過醫療總費用；

2、責任方是家庭內成員的，依據《戶口簿》和身份證，經查勘核實不屬于家庭暴力或無證駕駛引發的予以補償；否則，不予補償；

3、動物咬傷無責任方住院治療的費用屬于補償范圍；

4、被精神病人等無民事行為能力人致傷的，憑公安機構相關證明，未獲得責任方補償的，予以補償；

5、意外傷害醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由意外傷害醫療保險基金先行支付。保險公司有權向第三人追償。

四、下列醫藥費用不列入意外傷害醫療保險支付范圍：

1、意外傷害門診醫藥費用；

2、各類有責任方意外傷害造成的醫藥費用；

3、屬于湖南省城鄉保險居民醫保限制補償的診療項目范圍等按政策規定由參保人自付的各項醫療費用，以及不屬于基本醫保目錄范圍的醫療費用。

無責任方意外傷害在定點醫療機構住院發生的政策范圍內住院醫療費，起付線標準以上的部分，按患者所就診醫療機構級別的補償比例下降十個百分點予以補償。

 

（五）門診：

1、特殊病種門診：將以下43種病種納入門診醫療待遇范圍：(1)惡性腫瘤（放療、化療、康復治療）；(2)慢性腎功能衰竭（門診透析治療）；(3)肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療； (4)高血壓�、笃冢ㄓ行�、腦、腎、眼并發癥之一）；(5)糖尿�。ê喜⒏腥净蛴行�、腎、眼、神經病變之一）；(6)冠心��；(7)腦血管意外（包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血）后遺癥康復治療；(8)血友��；(9)精神分裂癥；(10)肺結核；(11)系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統并發癥之一）；(12)慢性再生障礙性貧血；(13)肝硬化（失代償期）；(14)苯丙酮尿癥（PKU限0-14歲）；(15)帕金森氏��；(16)肺心�。ǔ霈F右心衰者）；(17)風濕性心臟�。ㄐ墓δ堍蠹墸�；(18)哮喘或喘息性支氣管炎；(19)類風濕性關節炎；(20)慢性活動性肝炎；(21)原發性血小板減少性紫癜；(22)多發性硬化癥；(23)重癥肌無力；(24)肝豆狀核變性；(25)多發性骨髓瘤；(26)系統性硬化��；(27)中樞神經系統脫髓鞘疾��；(28)垂體瘤；(29)克隆��；(30)癲癇；(31)慢性心力衰竭；(32)阿爾茨海默�。ɡ夏臧V呆）；(33)泛發型銀屑��；(34)慢性丙型肝炎；(35)兒童腦癱康復治療（1-7歲）；(36)肺動脈高壓；(37)地中海貧血；(38)慢性阻塞性肺疾��；(39)惡性腫瘤晚期惡病質（家庭病床）；(40)植物人（家庭病床）；(41)晚期血吸蟲��；(42)塵肺��；(43)普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）。具體納入標準和報銷比例按照臨醫保發〔2019〕10號文件執行。今后上級部門有新的政策，按上級文件執行。

2、普通門診。參保居民在協議基層醫療衛生機構就診時，政策范圍內門診醫療費用不設起付線，報銷比例為70％。一個結算年度內，門診醫療費用最高支付限額400元。鎮（街道）衛生院、社區衛生服務中心單日門診費用不超過80元，報銷56元，定點村衛生室單日門診費用不超過40元，報銷28元。

3、高血壓、糖尿病“兩病”用藥保障對象已參加我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫�！保�，經本轄區鎮、街道（社區）衛生院確認并管理的“兩病”患者，已在公衛系統建檔簽約的“兩病”患者，需要長期服藥干預控制的，全部納入保障范圍。已納入特殊病種門診保障范圍的城鄉參保居民，繼續執行現行門診特殊病政策，不再納入“兩病”用藥保障范圍。

“兩病”患者在參保地的鎮（街道）衛生院、社區衛生服務中心就診時，由簽約家庭醫生開具的符合用藥范圍規定的降血壓、降血糖藥品費用，不設起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元，糖尿病患者每年最高支付限額600元�！皟刹　焙推胀ㄩT診可同時享受。

適當放寬“兩病”門診配藥時限，根據病情需要，可以一次開具12周（或3個月）以內相關的藥品。

（六）生育醫療：

城鄉居民醫�；�金對參保居民符合計劃生育政策規定的生育醫療費用，給予一次性補償補助。補償標準：平產1300元(含產前檢查費300元)、剖宮產1600元(含產前檢查費300元)。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用，參照住院相關標準補償。

（七）醫療救助：

一、醫療救助對象范圍

醫療救助對象分為三類：

(一)第一類救助對象為：特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童(以下統稱第一類救助對象)；

(二)第二類救助對象為：最低生活保障對象、重度殘疾人(即一、二級殘疾人)、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監測范圍的防止返貧監測對象(即脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶)(以下統稱第二類救助對象)；

(三)第三類救助對象為：不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者(以下統稱第三類救助對象)。

第三類救助對象申請醫療救助，原則上應符合下列標準之一：一是向戶籍所在地醫療保障部門提出醫療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫療費用自負部分的重病患者；二是個人年度醫保政策范圍內自負醫療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。

二、醫療救助的支付范圍

救助對象的政策范圍內費用，經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險等報銷后，符合基本醫療保險政策支付范圍的自負費用。

下列醫療費用不納入醫療救助范圍：

一是到非醫保定點醫藥機構就醫、購藥的費用或無正當理由未經轉診程序到市域外就醫的醫療費用；

二是保健、整形美容等發生的醫療費用；

三是交通、醫療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫療費用。

三、醫療救助標準

(一)參保資助

對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他第二類救助對象(不含重度殘疾人)參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。困難對象參加職工醫保的不享受參保資助。補助方式：在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分；在城鄉居民醫保集中參保繳費期結束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。

(二)住院醫療救助

救助對象住院發生屬于醫療救助政策支付范圍內，達到救助起付線標準以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按下列比例救助。

1.第一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為9萬元。

2.第二類救助對象：年度醫療救助起付線標準為1500元，按照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7萬元。

3.第三類救助對象：年度醫療救助起付線標準為7500元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5萬元。

4.上述三類救助對象中屬退役軍人的，在年度住院醫療救助最高支付限額內，對照同類困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助，其門診醫療救助不享受提高10%比例的規定。

(三)門診醫療救助

患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫療救助對象，個人門診自負醫療費用較高，達到醫療救助起付線標準以上部分的金額，按下列比例進行救助。

1.特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，政策范圍內自付金額扣除醫療救助起付線后，在年度救助限額內進行救助。第一類救助對象不設起付線，按照90%的比例給予救助，年度救助最高支付限額為7200元；第二類救助對象起付線為1000元，按照50%的比例給予救助，年度救助最高支付限額為4000元。第三類救助對象不享受特殊疾病門診醫療救助。

2.重特大疾病門診醫療救助�；贾靥卮蠹膊⌒枰�長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額范圍。

(四)再救助制度

對基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度支付后，政策范圍內個人負擔醫療費用超過當地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返貧致貧風險的人員，經規范的申請、審核程序，三重制度支付后政策范圍內個人負擔醫療費用再按照50%的比例進行再救助。再救助年度最高支付限額為2萬元。

（八）特殊困難群眾醫療待遇保障政策：

1、對特殊困難群眾實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化平穩過渡。

2、分類調整醫療保障扶貧傾斜政策�；�本醫保實施公平、普惠保障政策，不對特定人群實施提高報銷比例、降低或取消住院起付線等傾斜支付。取消基本醫療保險住院報銷提高10%和住院費用報銷財政兜底政策。

3、提高大病保險保障能力。在全面落實大病保險待遇普惠政策的基礎上，對特困人員、低保對象、返貧、致貧人口實施起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消封頂線的傾斜保障政策。

4、夯實醫療救助托底保障。將扶貧特惠保、財政兜底等其他醫療保障扶貧措施的資金并入醫療救助基金，確保政策有效銜接、待遇平穩過渡。

5、建立規范的申請、審核程序，將發生高額醫療費用的易返貧致貧人口和因高額醫療費用支出導致家庭生活出現嚴重困難的大病患者，納入醫療救助范圍。

四、其他事項

（一）參保居民發生的下列醫療費不屬于城鄉居民醫�；�金補償范圍：

1.應當從工傷保險基金中補償的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛生負擔的；

4.在境外就醫的；

5.國家和我省規定不予補償的其他情形。

（二）參加城鄉居民醫療保險的人員有下列行為之一的，追回已報費用，責成其挽回不良影響，構成犯罪的移送司法部門依法追究法律責任。

1、將本人的身份證、社�？ㄞD借給他人就醫報銷的；冒用他人的身份證就醫報銷的；

2、偽造、涂改收費單據和相關報銷資料，冒領醫�；�金或利用定點醫療機構開出的藥品非法倒賣的；

3、在不同統籌區重復參保、重復報賬的；

4、其他違反城鄉居民醫保管理規定行為的。

 

 

 

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